| ◎郵便番号 |
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| ◎現住所 |
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| ◎氏名 |
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| ◎ふりがな |
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| ◎生年月日 |
年 月 |
| 家族構成 |
大人 子供 |
| ◎電話 |
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| ＦＡＸ |
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| ◎メールアドレス |
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| ■建物情報 |
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| 建物名 |
メーカー名 商品名
（メーカー建物の場合、割引が適用できる可能性があります） |
| ◎建物の所在地 |
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| ◎建物の構造 |
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| ◎建物の階数 |
建て建物 |
| ◎延べ床面積 |
㎡ |
| ◎建物の新築年月 |
年 月 |
| ◎耐震等級 |
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| ◎購入価格 |
万円 土地代金は除く |
| ■補償内容 |
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| ◎水災・土砂災害 |
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| ◎地震保険 |
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| ◎保険開始日 |
西暦 年 月 日 |
| ◎契約期間 |
年
一括払い
分割払は5年以下のみ 毎月払 毎年払 |
| ◎確認事項 |
地域によっては、他の損保ジャパン日本興亜の代理店にこの情報を提供し、その代理店からお見積りをご案内させいただく場合があります。
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